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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

.............................................................................. .............................................................................. (Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am: ............................. (Datum) Ware erhalten am: ............................. (Datum)

Name und Anschrift des Verbrauchers ............................................................... ...............................................................

.................................. (Datum) .................................................... Unterschrift Kunde
(nur bei schriftlichem Widerruf)